MODULO AUTORIZZAZIONE ALL’USO DELL’IMMAGINE E PRIVACY DEL MINORE
__ sottoscritto/a _________________________ genitore dell’allievo _________________ iscritto presso codesto Centro Calcistico giovanile Union Team Chimera Arezzo, residente in Via/Fraz. ____________ Città _____________ (___) recapito telefonico __________________ E-mail: ________________in qualità di:
(_) soggetto ripreso
(_) genitore del minore __________________________________________
con la presente AUTORIZZA l’utilizzo delle immagini, proprie, del minore rappresentato e dei familiari contenute nelle riprese fotografiche/audio/video effettuate dal personale di codesto Centro calcistico o da altro operatore da essa incaricato.
Le immagini saranno destinate alla realizzazione di progetti – pubblicazioni, interviste, attività di divulgazione sportiva e non nonché attività didattiche svolte nella e dalla Società calcistica S.S.D. A.R.L. Union Team Chimera Arezzo e potranno essere inserite in giornali, riprese televisive, videocassette, DVD o altro supporto idoneo alla memorizzazione.
Potranno altresì essere diffuse pubblicamente durante proiezioni, trasmissioni televisive o pubblicate su giornali o riviste in contesti riguardanti le attività didattiche svolte nel e dal Centro calcistico stesso.
AUTORIZZA
inoltre l’inserimento del nome e cognome proprio/del minore rappresentato e dei familiari esclusivamente nel contesto relativo all’immagine, come sopra specificato, o negli articoli – trasmissioni radio televisive riguardanti i progetti oggetto della presente liberatoria.
DICHIARO
che nulla-osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell’altro genitore, o delle persone esercenti la potestà sul minore.
Tutti gli altri dati forniti non saranno divulgati.
Ne VIETA altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
Sono stato informato/a dalla S.S.D.A.R.L. Union Team Chimera Arezzo che, in ordine alla raccolta e al trattamento dei dati personali mie, del minore e di tutti gli altri soggetti presenti nella foto, rilasciati con la presente autorizzazione, incaricati del
trattamento saranno gli addetti alla gestione della stessa Società sportiva e che potrò esercitare i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs 196/2003 anche per conoscerne i responsabili scrivendo alla medesima S.S.D.A.R.L. Union Team Chimera Arezzo.
Firma del soggetto ripreso / genitore del minore
Rec. telefonico:
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Come fare
Dopo aver copiato il suindicato modulo in formato word è possibile inserirlo (con copia e incolla) nel testo del modulo contatti di cui sotto e procedere all'invio.